无论是最新的阳性结果实验还是阴性结果实验,均需要对整体数据的客观分析,以及对可能的实验结果进行亚组分析。系列研究的荟萃分析最终给我们提供了临床中一直等待的确凿证据。支架取栓术也成为治疗这些患者的新标准。EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFT PRIME、MR-CLEAN试验将真正改变我们治疗大血管闭塞卒中的方式,并改善患者预后。来自美国明尼苏达州的Adnan l.Qureshi对2980例急性缺血性卒中患者血管内治疗和药物治疗对比的荟萃分析研究。检索了2000-2015年间关于急性缺血性卒中血管内和药物治疗的研究并进行荟萃分析,其中包括IMSⅢ、SYNTHESIS PLOT、SYNTHESIS EXPANSION、MR-CLEAN和MR-RESCUE等在内的8项研究。所有纳入研究均为血管内治疗与单独静脉rt-PA溶栓治疗的对比。 荟萃分析显示血管内治疗组患者的3个月独立神经功能状态明显优于药物治疗组;在4.5小时内起病入组的患者中,症状性颅内出血两组之间无明显差异,但是在发病24小时内,症状性出血比例出现增加。在只允许局部使用溶栓药物组的症状性出血OR值比联合药物溶栓和机械碎栓的研究中更高,提示单独使用局部溶栓药物可能提高症状性颅内出血。联合机械取栓(OR, 1.77; 95%CI, 1.26-2.49; P=0.001)或者动脉内溶栓(OR, 1.95; 95% CI, 1.24-3.06; P=0.004)具有更好的临床结局。在血管内治疗前给予静脉溶栓比没有允许静脉溶栓具有更好的临床结局OR值,意味这血管内治疗前给予静脉溶栓将有利于改善临床预后。Yarbrough等同样对9项RCT研究进行荟萃分析,显示介入治疗能够增加预后良好结局OR值,症状性出血和死亡率在介入组和药物组之间无明显差异。荟萃分析表明,介入治疗能够改善前循环卒中结局,在发病6小时内的卒中,并且影响到前循环近端血管,强烈推荐进行介入治疗。通过这些荟萃分析,对阳性结果和阴性结果进行综合分析,提示血管内介入治疗能够改善AIS的预后。临床中对符合适应症的患者需要尽快进行血管内介入治疗。
1.SWIFT SWIFT是一项主要研究Solitaire-FR取栓器和Merci取栓器之间的优劣的随机对照、平行分组及非劣效研究[5]。Solitaire是一种开放的自膨式支架取栓装置,依靠支架网丝捕捉血栓,必要时可解脱支架起到支撑作用重建血管。而Merci装置是一种类似开瓶器且具有弹性线圈样的结构,通过和血栓充分接触后进行取栓。该研究计划从18个中心中随机入组200例AIS患者,在开展18个月后,数据安全监测委员会建议停止这项已招募144例患者的研究,理由是中期效能分析后显示Solitaire-FR血流重建装置较Merci取栓装置具有压倒性收益优势。入组患者平均年龄为67岁,Solitaire 组48%为男性,Merci组51%。卒中前NIHSS评分两组均数为17分,中位数为18分。两组从卒中到首次造影的间隔时间分别为293min和320min。为使神经介入者熟练掌握取栓装置,研究部门在随机分组前设置了一个培训研究者掌握该装置的前入期,32例患者在此期间接受了治疗,而其余114例患者被随机分为Solitaire组 (58例)和Merci组(56例)。主要入组标准包括22-85岁,NIHSS评分≥8分及≤30分;不适合rt-PA治疗或rt-PA治疗失败者。对每位患者取栓时最多尝试3次取栓器械通过。主要研究终点为无补救治疗的成功开通且无症状性颅内出血。神经预后良好定义为:1. 90d mRS评分均在0~2范围内;2.得分从mRS2分以上恢复至基线状态;3. NIHSS评分增加至少10分。结果表明Solitaire组和Merci组分别有61%和24%的患者达到主要研究终点,无论在非劣效性分析还是优势性分析中,两组间有高度统计学差异(P=0.0001)。Solitaire组在各项次要终点方面也明显优于Merci组:取栓次数明显低于Merci组(1.7 vs. 2.2; p=0.003)、采取挽救治疗 (21% vs. 44%)、症状性颅内出血(2% vs. 11%)、所有影像学颅内出血(17% vs. 36%)、90d神经预后良好(58% vs. 33%)、90d死亡率(17% vs. 38%)。SWIFT研究表明需治数(NNT,number needed to treat)每治疗2.7例即可额外增加1例成功开通且无脑出血的患者;每治疗5例患者,就可额外使1例患者避免死亡。这种方法表明使用Solitaire FR能够有效再通大血管闭塞。对于大血管闭塞,rt-PA对动脉的部分开通率和完全开通率分别仅为40%和5%,因此Solitaire FR第三代取栓器的使用将给AIS的有效治疗带来了曙光,也促使临床实践发生根本性变化。SWIFT研究有力地证明了Solitaire FR的取栓功效,将我们带入了第三代急性缺血性卒中闭塞动脉开通装置的新时代。Solitaire较Merci具有更高的开通效率,具有更低的死亡率,能够改善患者临床预后;而且这种装置似乎比Merci更实用、更精良、更易使用。2.ESCAPE研究。ESCAPE是第一个证实Solitaire FR可降低死亡率的多中心RCT研究[6]。共纳入316例大动脉闭塞的AIS患者,后因中期分析显示血管内治疗明显获益而提前终止。在入组前患者使用CTA确认大血管闭塞。入选标准:NIHSS>5分;经CTA确定颈动脉T型或MCA闭塞;多模式CTA显示良好的侧枝代偿。受试者被随机分为标准内科治疗组和标准内科治疗+血管内治疗组。入组患者若符合静脉t-PA溶栓,则首先行t-PA溶栓直接入组,避免之前研究中出现的时间延误问题。血管内治疗无限定特定的治疗方案。316名参与者中,238例接受了静脉t-PA溶栓治疗(其中干预组120名,对照组118名)。本研究主要终点为90天改良Rankin评分。血管内治疗组中86%的患者使用支架机械取栓。从发病到静脉溶栓的时间中位数为110min,CT到股动脉穿刺时间的中位数是51min。CT检查后到首次血管再通的中位数时间为241 min。主要研究终点为90d mRS评分结果显示血管内治疗组显著获益。OR 62.6(95% CI,1.7-3.8,P<0.001),死亡率明显降低,(10.4% vs 19.0%,P=0.04)。所有亚组分析发现均有相似获益,包括老年患者及发病6h的患者。干预组患者,从行头颅 CT 到血管首次再通的平均时间为84分钟,且干预组90d mRS良好(mRS 0-2分)的比率较对照组显著增加;主要终点结果显示干预组更占优势,同时干预组的死亡率较对照组显著降低;两组患者症状性颅内出血的发生率没有显著差异。ESCAPE研究表明对于梗塞灶较小、颅内动脉近端闭塞、且具有中等程度以上侧枝循环的急性缺血性卒中患者,快速的血管内治疗可显著改善患者功能预后,同时降低死亡率。随着快速便捷工作流程的建立、更先进影像学技术与更有效取栓设备的使用,血管内治疗将为中重度缺血性卒中患者带来更大获益。3.EXTEND-IA EXTEND-IA是第一个介入组完全使用Solitaire FR的随机对照试验[7]。EXTEND-IA研究目的是观察使用先进的影像学选择病例技术、新取栓装置和尽早干预是否会改善患者预后。延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验。该研究是一项来自澳大利亚的前瞻性随机对照研究,计划随机入组100例症状出现4.5h内的前循环卒中患者,患者随机分配至两组:在缺血性卒中发作4.5h内接受阿替普酶治疗(0.9 mg/kg)+支架(Solitaire FR)取栓组或继续阿替普酶单一治疗组。所有<4.5h的患者需要静脉溶栓,CTA、MRA证实前循环大动脉闭塞,DWI和PWI不匹配时在6h内给予血管内治疗。共同主要结局是24小时再灌注及早期神经疾病改善,定义为NIHSS减少8个点以上或3天时得分为0或3。次要结局是90天mRs功能得分。该试验在70例(每组35例)患者获益后提前终止,各组随机分配100例。血管内治疗组卒中发作到静脉溶栓时间中位数为127min,发病到股动脉穿刺时间的中位数为210min,影像学检查到股动脉穿刺时间的中位数为93min,发病到再通时间中位数为248min。结果显示使用Solitaire FR支架取栓后24小时的缺血组织早期再灌注为100%,对照组为37%(P<0.01),3d的早期神经功能改善为80%,对照组为37%(P=0.002)。支架取栓组71%的患者90天随访得到良好预后,而阿替普酶单一治疗组这一比例只有40%。两组间死亡或症状性颅内出血发生率无显著差异。24小时支架取栓组再灌注90%及以上的患者比例为89%,阿替普酶单一治疗组为34%。在EXTEND-IA研究中,血管内治疗+Solitaire可回收支架可改善近端脑动脉闭塞所致缺血性卒中患者的再灌注、早期神经功能恢复以及功能预后。对于近端脑动脉闭塞的缺血性卒中患者(存在可挽救性组织)而言,与单独使用阿替普酶相比,采用支架取栓更能改善患者预后。4.SWIFT PRIMESWIFT PRIME是Solitaire支架机械取栓作为AIS血管内主要治疗的多中心对照研究[8, 9],介入组完全使用Solitaire FR。该研究开始选择了69个欧洲和美国卒中中心,最后只有39家中心入组,预期入组患者750例,研究血管内机械取栓是否优于标准内科治疗。比较静脉注射rt-PA与联合Solitaire支架取栓治疗的有效性。纳入患者为18-80岁患者,mRS评分≤1分,NIHSS评分8-29分的AIS患者。症状出现6h内取栓以及4.5h内静脉溶栓。但在MR CLEAN研究结果公布后,数据安全委员会停止此项研究。卒中发作到初次释放支架时间中位数为252min。结果显示使用Solitaire FR支架取栓后90d mRS0-2分为60.2%,对照组为35.5%,有降低死亡率的倾向。与ESCAPE和EXTEND-IA研究结果相似,SWIFT PRIME研究从成像到腹股沟穿刺仅用时58分钟,从影像学评估完成到第一次取栓平均时间87分钟,从症状发作至第一次取栓平均用时252分钟,完成了快速灌注。SWIFT PRIME试验表明,在急性缺血性卒中患者中,对大血管前循环闭塞者给予溶栓治疗和Solitaire支架取栓术治疗可减少3个月时卒中致残率并增加患者 存活率和功能独立性,急性缺血性卒中患者的卒中后残障率显著降低,90天内可独立生活的患者人数大幅增加。对 SWIFT PRIME 试验的经济子研究,该试验表明与单纯IV tPA 治疗相比,IV tPA加上采用Solitaire FR或Solitaire 2装置的血栓切除术能够改善大血管闭塞患者的90天时功能结局。两组到 90 天时的生活质量均得到改善,但取栓组的改善幅度更大。且Solitaire 组的预计生存时间更长(11.76 和 10.02 年)。且经济学分析同样显示在不到两年时间内,接受单纯 IV tPA 治疗患者的成本将超过接受血栓切除术的患者。取栓治疗更能节省患者的医疗费用。5.REVASCAT REVASCAT是一项研究8h内使用Solitaire FR支架取栓与内科治疗相比较的前瞻性、多中心、随机对照研究[10, 11]。共入组206例发病8h内接受治疗的前循环AIS患者,随机分配至药物治疗组和联合支架取栓的血管内治疗组和单纯药物治疗组,主要终点为90d mRS。该实验在其他研究报道了血管内取栓阳性结果后提前终止。相比于药物治疗组,血管内治疗组具有mRS 0~2的患者比例更高(43.7% vs 28.2%)。REVASCAT将206例因近端前循环闭塞而引发卒中的患者随机分组,或接受单纯静脉溶栓治疗,或接受药物治疗加采用Solitaire FR 装置的取栓治疗。所有患者均可在8h内获得治疗,并且经神经影像检查显示有小到中等的缺血核心区域。1年时结果与90天时报告的初步结果相一致。结果显示两组的死亡率无差异,取栓组为23.3%,对照组为24.3%。主要疗效终点为mRS评分的分布,以共通比值比表示。取栓组中 mRS 0~2的患者比例更高(43.7%和30.1%;校正后 OR 2.14; 95% CI 1.15-3.97),提示每治疗7例患者既额外有1例患者获益。REVASCAT研究表明取栓治疗可改善患者的临床预后,和静脉溶栓相比具有临床优势。6.MR-CLEANMR CLEAN研究是第一个显示出血管内治疗与标准内科治疗相比具有临床优势的多中心、前瞻性、随机、开放性血管内治疗缺血性卒中的研究[12, 13]。该研究纳入500例卒中发病6h之内CTA证实有前循环大血管闭塞且NIHSS评分≥2分的患者,随机分为内科治疗和血管内治疗组。血管内治疗组可给予局部溶栓或者联合机械取栓操作,而常规治疗组给予最佳的卒中治疗方案,如发病4.5h内给予静脉注射rt-PA溶栓且实际接受该治疗的比例极高,近90%。在动脉内介入组共233例,常规治疗组267例。NIHSS评分的中位数在介入治疗组17分,在对照组18分。两组患者从发病到静脉溶栓的时间中位数是85-87min,发病到动脉穿刺时间的中位数是260 min。结果显示血管内治疗组在24 h血管再通率极高(80% vs 32%,OR 6.9, 95% CI 4.3-10.9)。1周是梗死体积的中位数较小(49 ml vs 80 ml),并且3月mRS评分更高(0-2分,33% vs 19.5%)。在不同ASPECTS亚组间,症状性颅内出血无明显差异。MR-CLEAN研究表明急性缺血性卒中患者在发病6小时内(大多数经过静脉t-PA溶栓治疗)血管内治疗安全有效。对急性缺血性卒中患者,优先考虑进行静脉t-PA溶栓治疗;若溶栓效果不好,在6h时间窗内的前循环梗死患者还可进行血管内再通治疗;使用血管内治疗明显提高了再通率、再灌注程度以及良好的神经功能预后比例。
1. PROACT II研究 重组尿激酶原在急性脑血栓栓塞中的应用(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism, PROACT)研究是一项分为2期的多中心随机对照研究,旨在评估发病6h内经动脉途径使用重组尿激酶原(r-proUK)治疗急性大脑中动脉(MCA)闭塞的安全性和有效性[1, 2]。PROACT II研究共纳入180例发病6h的急性MCA闭塞卒中患者,研究动脉溶栓的效果,并将治疗组动脉内r-proUK使用剂量从PROACT研究中的6mg提高至9mg;该研究把90d的神经功能作为主要结果事件。结果显示治疗组与对照组相比,血管再通率、24h症状性颅内出血率、死亡率和90天临床预后良好率(mRS≤2分)分别为66%、10%、25%、40%和18% 、2%、27%、25%;在NIHSS评分为11-20分时患者能够获益(OR:2.58,95% CI,1.07-6.21)。II期研究表明在发病6h内大脑中动脉急性闭塞经动脉r-proUK溶栓虽然提高了血管再通率,但是颅内出血的发生率升高。2. SYNTHESIS Expansion SYNTHESIS Expansion是由意大利Alfonso Ciccone牵头的一项多中心、随机对照试验[4]。在欧洲的24家医院共纳入362例发病4.5h内的缺血性卒中患者,其中181例接受血管内取栓治疗,另外181例接受静脉rt-PA治疗。主要研究终点为3个月mRS 0~1分比例。结果显示血管内治疗组患者3个月无残疾比例30.4%,静脉治疗组无残疾比例34.8%,两组比较无显著差异,优势比0.71,95%可信区间(0.44~1.14,P=0.16)。7天内症状性出血均为7%。在静脉溶栓组,年龄大于67岁及NIHSS小于11分倾向具有更好的临床结局。SYNTHESIS Expansion试验表明在急性缺血性卒中患者,血管内治疗并不优于静脉tPA治疗。3. IMS-III卒中介入治疗Ⅲ(Interventional Management of StrokeⅢ,IMS-Ⅲ)主要研究对于静脉不能再通的AIS患者是否可以采用动脉补救性治疗改善临床结局[3]。IMS-Ⅲ是由美国肯塔基州辛辛那提大学神经科主任Joseph P.Broderick教授牵头的一项多中心、随机、开放标签的Ⅲ期临床试验。纳入标准为年龄在18~82岁,症状发作3h内静脉tPA溶栓,溶栓前NIHSS≥10分或者NIHSS 8~9分,同时CTA发现颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞。对静脉溶栓不能开通血管的患者再实施动脉内血管开通治疗,动脉血管开通可以选择MERCI、Penumbra、Solitaire、EKOS设备或微导管的动脉rtPA溶栓。研究对象在卒中发作5h内开始血管内治疗,血管内治疗在卒中发作7h内完成。研究的主要终点是90d mRS 0~2分(功能独立)比例。IMS-Ⅲ在纳入656例患者后被数据安全委员会终止,其中血管内治疗组434例,单纯静脉tPA治疗组222例。两组90dmRS的比例没有显著差别(P=0.25)。在NIHSS 8~19分和NIHSS≥20分亚组也没有发现显著区别,总体安全性两组相当,但是血管内治疗组30h内症状性颅内出血无明显差异(6.2% vs 5.9% P=0.8),无症状性脑出血和蛛网膜下腔出血发生率显著增加。IMS-Ⅲ研究显示两组的安全性相似,未能证实静脉溶栓后补救治疗能够使临床获益。但是亚组分析研究显示在2小时内进行血管内治疗以及静脉到穿刺时间小于90min的患者可能有较好的临床结局。因此血管内治疗操作的延误可能影响试验的结果,这提示未来的试验研究应该减少血管内治疗的延误,以后需要更大规模的临床试验证实这个亚组的效果。4. MERCIMerci取栓系统包括弹性镍钛导丝,当导丝经过微导管头端时变为螺旋锥形状态,用以取栓。为评价Merci系统的安全有效性,脑缺血机械取栓(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia,MERCI) 1期研究入选30例病例,其中Merci取栓28例;入选标准包括NIHSS≥10分、发病8h内及静脉溶栓禁忌、头颅CT显示正常或低密度区小于三分之一大脑中动脉供血区及血管造影提示颅内大血管闭塞等;结果显示仅仅使用Merci取栓血管再通率达到43%,联合动脉溶栓可达到64%,12例出现无症状性出血,无症状性出血发生,随访一个月时血流重建成功中50%的患者预后良好,而血管重建未成功患者全部预后不良。Merci 1期研究表明使用Merci系统取栓是安全的并能使许多患者获益,而时间窗可延长至8h。作为一项前瞻性非随机多中心研究,MERCI研究纳入151例发病8h内不能进行tPA静脉溶栓的病例,入选标准包括NIHSS≥8分、CT排除脑出血及血管造影显示可治疗的大血管闭塞;排除标准包括头颅CT显示占位效应伴有中线移位或者低密度区大于大脑中动脉供血区三分之一以及目标血管近端狭窄大于50%等,头颅CT显示单纯的脑沟消失或同时存在灰白质界限模糊的不纳入排除标准;结果显示,使用Merci系统血管再通成功率为46%,症状性颅内出血率为7.8%,3个月时死亡率为43.5%,血管再通与未再通者良好临床预后(mRS≤2分)分别占46%和10%(RR,4.4;95% CI,2.1-9.3;P<0.0001)。MERCI研究表明在卒中起病8h内这种新的机械取栓装置能够显著重建血流,可作为溶栓禁忌病例的备选方案。Multi MERCI研究显示新一代Merci取栓装置L5比第一代相比更有优势,最终血管再通率达到68%,死亡率降至34%,良好临床预后(mRS≤2)占36%,操作并发症降低至5.5%,症状性颅内出血率为9.8%。总体而言,36% 的患者获得良好的临床结果(mRS 评分 0 -2 分),34%的患者死亡。临床手术并发症和 SICH 分别为6% 和10%。MERCI 研究和动脉溶栓研究进行比较,Merci 取栓器与尿激酶原动脉溶栓治疗之间的良好转归率和病死率均无显著差异,Merci取栓器并没有显示其临床优势。5. MR-RESCUE 使用机械取栓治疗卒中试验(MR-RESCUE)主要研究使用磁共振错配模型识别缺血半暗带是否可以获得良好的临床结局的一项多中心、单盲、随机试验。目的是证实相对于静脉溶栓,对于缺血半暗带组织机械取栓治疗的效果是否具有较好的预后。机械取栓组使用Merci或者penumbra吸栓系统。动脉溶栓组rt-PA总剂量不超过14mg,合适的患者可使用静脉溶栓。入组前采用CT或者磁共振判定具有可挽救的缺血半暗带和较小的梗死中心。MR-RESCUE共纳入127例患者,患者NIHSS≥6,年龄18~85岁,发病8h以内,影像学发现颈内动脉、大脑中动脉M1、M2闭塞,入组前 mRS0~2分。64例患者接受取栓治疗,其中34个有良好的缺血半暗带,而对照组54例患者有34个具有良好的缺血半暗带。3个月mRS评分两组之间无明显差别(3.9 vs 3.9,P=0.99)。MR-RESCUE显示无论采用何种治疗方式,存在半暗带的患者有更好结局。但是并没有显示取栓治疗组对于存在半暗带患者的临床结局具有明显的优势。对于使用Penumbra取栓和其他取栓装置,都没有发现取栓优于标准静脉溶栓治疗。MR-RESCUE没有显示基于影像半暗带的策略可以获得更好的血管内治疗的效果,也不能显示取栓治疗优于标准治疗。
急性缺血性脑卒中(Acute ischemic Stroke,AIS)具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点,严重危害人类健康,给家庭及社会带来沉重的负担。在我国,脑血管疾病以22.45%的死亡率位列我国疾病致死原因的第一位,已经成为居民死亡的首要原因,其中急性缺血性卒中约占80%;而与此同时发病率却以每年8.7%的增长速度上升,据统计我国每年死于脑血管疾病近300万人;在幸存者中,约75%的患者存在不同程度的残疾,40%出现重度残疾。AIS对高发病率、高致残率、高死亡率迫使临床医生不断寻找有效的治疗手段。单纯的药物溶栓治疗不能有效开通闭塞的大血管。AIS的药物治疗包括动脉溶栓、静脉溶栓、抗凝治疗、抗血小板等治疗措施。在卒中超急性期4.5小时内,采用静脉溶栓能够使卒中患者获益。然而由于患者、医师、转运等多方面的因素,即使在美国,能够接受静脉溶栓治疗的患者还不到3%~8.5%。由于静脉溶栓不仅受到相对较短时间窗的限制、也存在大血管再通率低及担心颅内出血等并发症的缺陷。因此,人们开始关注动脉溶栓,以期通过较小的溶栓药物剂量、或联合机械和支架置入等多种方式提高血流重建率。动脉溶栓虽然比静脉溶栓更加有效,再通率却和血管闭塞的部位有关,颈内动脉闭塞再通率不到10%,近端大脑中动脉主干闭塞再通率大约30%,远端大脑中动脉闭塞再通率为42%,因此对于大血管闭塞,血管再通率有待进一步的提高。血管内再通治疗是开通闭塞血管、改善脑组织血液供应最直接、最有效的治疗方式。血管内再通治疗能够取出血管内血栓,开通血管,恢复脑组织血液供应。相对于动脉溶栓,血管内再通治疗具有多方面的优势。快速开通血管,可在数分钟内开通血管,较动脉溶栓时间短;血管再通率更高,大血管闭塞及高负荷血栓较动脉溶栓更有效;对于有溶栓禁忌症的或者不需要静脉溶栓,可直接介入治疗,降低出血风险;结合影像学半暗带判定,可延长再通时间窗。在延长的时间窗内如卒中发病8h内,大多数卒中患者仍然能够在血管再通后获益。多项临床随机对照研究表明AIS发病4.5h内使用rt-PA治疗能够具有较好的临床预后。但是由于即使静脉溶栓后,仍然有57-58%的患者依然出现死亡或残疾,而且使用静脉溶栓只能使33%的病例出现血管再通。于是最早在rt-PA使用前开始了PROACT研究,研究动脉内使用尿激酶原溶栓药的效能;由于PROACT I中使用大剂量肝素导致症状性出血率升高,随后改良实验方案进行了PROACT II研究。PROACT II[2]研究表明虽然血管内动脉溶栓组较肝素组具有较高的症状性出血率(10% vs 2%),但是在动脉内溶栓组90d mRS0~2分的患者比例更好(40% vs 25%)。这个结果让人们看到动脉内介入治疗的希望。由于在当时并没有rt-PA,也没有rt-PA与尿激酶原的对照研究,因此必须谨慎解读研究结果。那么静脉溶栓和动脉内治疗联合是否具有更好的临床优势呢?IMS III是一项研究动脉内补救治疗的国际多中心临床随机对照实验,然而结果显示补救治疗并不能使患者获益。IMS III研究结果的阴性主要与研究的设计和试验流程有关,在动脉介入组23%的患者由于没有血管闭塞而没有进行动脉内治疗,最主要的是发病到动脉内的治疗相当长,达到249min,而且只有1.2%的患者使用了支架取栓。而SYNTHESIS Expansion研究中同样由于和对照组存在时间窗的不同以及取栓治疗的比例较低而获得了阴性结果。随后,多项研究使用取栓器械的研究和PROACT II研究进行比较。MERCI研究表明采用Merci取栓器和PROACT II安慰剂组相比能够具有更高的血管再通率(46% vs 18%),再通治疗和90d mRS良好预后相关。于是,临床使用Merci取栓器治疗那些不能进行静脉溶栓或者静脉溶栓失败的患者。但是MERCI研究和动脉溶栓研究进行比较,Merci取栓器与尿激酶原动脉溶栓治疗之间的良好转归率和病死率均无显著差异,Merci取栓器并没有显示其临床优势。其后临床也开展了针对不同取栓器械的相关研究。Penumbra研究表明AIS发病8h内,部分或者完全再通的比例可达到82%,其临床效果与Merci类似。早起的取栓器械研究表明取栓治疗具有更高的血管再通率,但是总体的良好预后率改善不明显。由于取栓器械的更新换代,Solitaire FR在AIS动脉血管再通治疗逐渐显示出优势,并成为临床治疗中研究的热点。其较高的血管再通率和及时的血流恢复使血管再通的效率明显提高。SWIFT研究首先确认了Solitaire FR比Merci在血管内治疗上的优势。EXTEND-IA则显示使用Solitaire FR结合静脉溶栓比单独静脉溶栓更具优势。而MR-CLEAN则总结性的显示出无论使用取栓、吸栓等动脉内治疗均比常规治疗更具有优势。本文系李子付医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
造影与脑血管造影的区别那些情况适合做脑血管造影做脑血管造影需要哪些准备脑血管造影的危害和禁忌脑血管造影的疑问和误区造影与脑血管造影的区别无论在门诊还是住院病房内,我们经常听到有人提及“造影”这个词。那么什么是造影呢?其实血管造影是成像的一种方法,往往通过体内注射造影剂的方式来观察病变的特点。血管造影有CT血管造影,磁共振血管造影以及脑血管造影之分。CT血管造影和磁共振血管造影是通过体内注射对比剂,在CT或磁共振检查下进行血管的检查。然而,医生提及的造影为脑血管造影,又称为脑血管数字减影造影,英文缩写成DSA。DSA现在已广泛用于临床的X线检查技术,它利用体内血管相通的原理,通过在大腿根部的股动脉或者手腕处的桡动脉为进入体内的血管点,在穿刺点放置一动脉鞘,然后进入各种微细的检查导管至相应血管,进行X线下观察血管病变的特征。脑血管造影被一直认为为脑血管疾病诊断的金标准,这句就是说用脑血管造影诊断具有较高的可信性。哪些情况适合做脑血管造影不是每个患者怀疑脑血管病变时,都需要脑血管造影,适合一定的条件行脑血管造影才最有特殊价值。主要分为以下几种情况:①颅内血管病变性质不明时,需要明确诊断或排除先关诊断时。如磁共振或CT提示可能存在血管狭窄、血管畸形、血管闭塞等疾病。②颅内血管疾病需要手术时。如发现颅内动脉瘤、血管夹层等病变,需要进一步治疗。③脑血管疾病治疗后的随访。如临床动脉瘤和血管狭窄经过治疗后,需要观察治疗后病变是治愈、稳定、进展或者复发等。做脑血管造影需要哪些准备虽然脑血管造影为微创操作,当时仍然需要入院检查,检查前需要了解肾脏功能、血凝及血小板等情况,还需要了解主要脏器情况,如心电图检查等。了解这些情况能够更好的做好并发症的预防和紧急情况的处置。由于脑血管造影从大腿根部进行穿刺,因此常需要剔除大腿根部的毛发。对于患有糖尿病的患者,如果服用二甲双胍,则需要停用,直到造影后48小时肾功能回复正常时,才可以继续服用。绝大部分患者脑血管造影在局麻下完成的,因此不需要禁食水,也就是说按照正常的饮食即刻,除非考虑可能需要后续治疗时才暂时禁食水。脑血管造影的危害及禁忌脑血管造影操作上相对简单,时间短,安全性较高,主要在局麻下完成,部分不能配合的情况可使用全麻,如儿童和昏迷患者。虽然脑血管造影创伤比较少,但仍然属于创伤性检查,本身这种检查也具有一定的危害和禁忌。这些情况在存在以下情况下需要慎重:①对造影剂有严重过敏的患者。造影剂过敏的发生率很低,为0.02-3%左右。在确实需要造影时,可联合使用激素预防过敏反应等。②严重肾功能不全的患者。轻度肾功能不全的患者如果需要检查时,需要限制造影剂使用剂量。③有严重出血倾向的患者。口服阿司匹林和其他抗血小板聚集的药物并限制脑血管造影。脑血管造影由于在X线操作,因此行脑血管造影可能面临X线辐射的危害,也有可能出现一些并发症。在穿刺部分穿刺动脉可能会出现大腿根部的血肿、血管夹层、血管闭塞、动脉静脉瘘或者下肢静脉血栓。使用造影剂造影时可出现头痛发热感,这种情况与造影剂造成颅内血管的扩张有关;造影剂本身也具有肾脏毒性反应,出现肾功能损害等情况,极少情况下可能出现造影性肾病,通过血液检查发现肌酐水平较术前升高了四分之一或者指标升高了0.5mg/dl;少部分患者在造影术后出现视物不清甚至一过性失明,这种情况往往由于造影剂对脑皮层的刺激,随着时间延长往往逐渐缓解或症状消失;部分患者可出现过敏反应,严重时可出现过敏性休克。部分患者在造影后可出现血管痉挛和损伤,时而可能出现斑块的脱落,从而术后出现短暂性脑缺血发作,表现出一过性肢体无力、言语不能等现象,或者脑梗等损害等。脑血管造影的疑问和误区目前CT、磁共振血管造影已经显示很清楚了,脑血管造影还有必要么?脑血管造影能够动态了解血管病变特征,避免对血管病变特征的夸张效应,能够真实反映病变特征;同时对于植入支架或其他金属材料后的血管病变,随访更加客观可靠;血管造影还可以动态了解其他血管对病变处的代偿情况,有无血管向病变处救援,可以根据这些救援血管的能力来制定下一步的治疗方案。最主要的是临床医生可根据脑血管造影的病变特征制定下一步的治疗方案和手术策略。只要做一个脑血管造影就可以了,其他检查是不是不需要了?脑血管造影只是从血管内的角度去观察血管病变特征。对于一些向血管外表现的疾病,脑血管造影就无法诊断,如血管外膜撕裂的夹层动脉瘤,再比如破裂后的动脉瘤,如果动脉瘤内存在血栓,而血栓又完全充满动脉瘤,那么简单通过脑血管造影可能会漏诊一些疾病。因此通过动脉复查脑血管造影和联合头颅CT及磁共振检查能够明显提高疾病的检出率。准备介入手术了,为什么还要行脑血管造影?脑血管造影治疗前的前奏,行介入手术需要先行脑血管造影。正如商场买东西,需要先进入商场才能购买东西一样,走进商场和买东西不是独立的。因此,同样脑血管造影在治疗前需要先行脑血管造影评估病变的特征,做到知己知彼,可以制定相应介入策略。这种脑血管造影检查,有时是分开的,即先行脑血管造影,方案制定和讨论后再后续行手术治疗。本文系李子付医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
卒中的危险因素:包括高血压、糖尿病、吸烟、心脏病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、嗜酒等。这些因素可导致动脉粥样硬化,促进血管斑块形成,进而出现血管狭窄及闭塞。因此如果要预防卒中,就需要紧密把这些危险因素和自身情况相结合,加以控制这些危险因素,从而制定合理的预防措施。高血压的控制:收缩压每升高10mmHg,卒中发病的风险增加49%,舒张压每升高5mmHg,卒中发病的相对风险增加46%,这提示控制血压对卒中的预防提到重要作用。对于同时合并糖尿病的患者更应该控制好血压,一般控制在130/80mmHg以下。但是血压的控制要建立在三个原则上:有效降压、平稳降压以及有效保护远期靶器官。因此在选择药物时要听从医生建议,选择恰当的药物降压,能够控制血压,然后服用药物后血压能够平稳,然后就是能够保护肾脏、心脏等器官。但是进行严格控制血压前,需要明确有无颅内脑血管的狭窄。如果存在颅内大血管的狭窄,在严格降压后可能加重狭窄后引起的认知功能下降及卒中风险的升高,因此有必要进行颅内外相关脑血管的整体评估。糖尿病的控制:糖尿病是卒中的独立危险因素。在有脑血管病危险因素的患者要严格控制血糖,定期检测糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白等,观察长期血糖的控制情况。糖化血红蛋白一般控制在≤7%。空腹血糖的控制尽可能接近正常范围,小于6mmol/l,餐后控制在7.8mmol/l。而血糖的控制不仅仅是服用药物,首先应该进行生活方式的调节,如饮食的控制和适量的运动锻炼;其次才是服用药物或应用胰岛素。然而对于存在低血糖病史、胃肠道及饮食存在问题的患者也要预防低血糖的发生,因为低血糖的发生更可能发生严重的脑功能障碍。高脂血症控制:在长海脑血管病门诊经常碰到好多患者问道:我的高密脂质蛋白即HDL高了,要不要紧?我的低密度脂蛋白即LDL在正常范围,还要不要吃药,我的单纯甘油三酯高,要不要换药等问题。一般来说,HDL每升高1mmol/l,卒中的风险降低47%,也就是说HDL起到保护作用。而对于存在卒中病史的患者,LDL最好控制在2.6mmol/l以下,也就是即使落在正常的参考范围以内,还是需要继续服用药物的。对于存在多重危险因素的患者,要控制在2.1mmol/l以下。虽然没有直接的证据说明高甘油三酯血症与卒中之间的关系,但是认为高甘油三酯还是需要控制的。如果在LDL比较理想的情况下,还是建议服用降低甘油三酯的药物。相关要点:1.卒中危险因素多样;2.血压血糖血脂控制应该个性化控制。
治疗选择的原则:平衡风险和收益是选择治疗方案的一个重要依据。在超急性期卒中取栓治疗时,如果取栓治疗风险大于收益,则不建议取栓治疗;如果潜在收益大于风险,则建议取栓治疗。卒中本身风险:部分卒中常因为大血管闭塞而引起,从而引起大面积梗死。大面积梗死不仅可能给患者带来极高的致残率,而且可能给患者带来生命危险。大面积梗死还具有较高的出血转换率,从而使脑出血和脑梗同是存在,使后续治疗更为复杂。对于后循环卒中,卒中可能带来更严重的功能障碍和更高的死亡率,如果常规治疗,患者残死率可能达到90%以上,而常规的静脉或者动脉溶栓并不能明显改善预后。取栓治疗风险:取栓的风险部分更多来自于疾病本身的风险,这些风险包括脑血管破裂、血栓移位、无效再通等。由于使用取栓支架,在取栓过程中可能出现血管穿支移位或者血管夹层及其他损伤,从而出现血管破裂风险。由于使用支架取栓,支架取栓过程中,附着在支架上的血栓在取出过程中可能脱落,导致其他血管闭塞,这种成为血栓移位。在部分患者取栓过程中,由于脑组织已经梗死,取栓后脑组织仍然梗死,这种影像学再通成为无效的再通。在大面积梗死后,脑梗死容易出现出血转换,而这种转化即使不进行取栓也有可能存在。但是目前国内外研究的结果显示存在血管闭塞的患者明显从取栓中受益。取栓治疗收益:经过取栓治疗后,血管可以达到完全再通,从而完全消除神经功能缺损症状,肢体偏瘫、言语障碍或者昏迷等症状可能术后即刻恢复。大宗病例研究,每4个人取栓治疗中即有1个人受益。在我们部分取栓患者中,可以观察到症状立马缓解,部分病人在术后几天内症状逐渐缓解或基本恢复正常。相关要点:存在大血管闭塞时,需要选择取栓治疗及时开通血管。
血管再通治疗:由于卒中的发生常和脑动脉内血栓形成有关,在卒中超急性期可以采用取栓治疗,利用取栓支架通过微细的导管到达病变血管,取出血栓,使血管再通。如果单纯为血栓成分或栓塞物,取栓支架不植入在体内;如果存在血管狭窄或血管夹层,则需要植入取栓支架或植入其他支架,避免取栓后的再闭塞或血栓再形成,提高再通率。争取时间很重要:在发病不同的时间内,采用的治疗策略不同。在大脑半球出现梗死4.5小时内,可先进行静脉溶栓。如果静脉溶栓效果不佳或存在脑血管闭塞的证据,后续依靠动脉取栓治疗对血管进行再通。如果发病在4.5小时之外,8小时之内,存在大血管病变可能性时,可直接进行血管影像学检查或直接脑血管造影检查,存在脑动脉闭塞时,可直接进行取栓治疗,从而使血管再通。对于后循环卒中,时间可相对延长。因为后循环卒中采用常规治疗,后果极差,只有采用较好的再通治疗手段,才可能存在转机。因此后循环的时间可延长至24小时。对于不存在取栓治疗的单位,如在发病时间窗内,可先静脉溶栓治疗,然后可使用救护车快速转运至有条件的医院进行取栓治疗。时间太重要:在超急性期卒中救治中,每秒钟都有大量的神经元死亡,如果时间耽误后会增加相应不良预后的几率。据长海脑血管病中心统计,大部分时间常常浪费在与家属的术前沟通上;比如,有时谈到取栓治疗风险时,有的家属甚至要再等等其他家属一起做决定,最后耽误治疗。为节约时间,长海脑血管病中心采用先检查治疗后付费的模式,脑血管内外科高度融合一体,组建专业治疗团队,快速接诊,以抢救患者为先,大大缩短治疗前的黄金时间。相关要点:1.超急性期卒中可进行取栓治疗;2.无论医生还是患者家属要有黄金时间概念。
头颅CT检查:一旦诊断卒中后,需要尽快明确卒中的类型,如是出血性卒中还是缺血性卒中。因为两者的治疗原则是相反的,一旦出现错误性判定,对后续治疗可能造成不利的影像。头颅CT不仅迅速便捷,还可以提供额外的信息;根据头颅CT上有无高密度影或低密度影来判定是出血性卒中还是缺血性卒中。出血性卒中为颅内高密度,缺血性卒中为低密度。尤其注意的是超急性期,发病6小时内,缺血性卒中可以无低密度影而表现为正常的头颅CT影像,因为脑梗死在影像上表现往往是延迟的,这种梗死常在几个小时后才表现出来。但是头颅CT也有劣势,如后循环梗死包括脑干和小脑的梗死,由于骨头的伪影造成干扰,不能很清楚的辨别是否出现梗死或出血。在怀疑出血或梗死时应该进一步使用磁共振进行检查。头颅磁共振(MRI):磁共振比头颅CT更能清楚的反映卒中的位置,通过不同的相位T1、T2和DWI相位反应梗死或出血的特点。但是也有对应的缺点,如相对比较耗时,对于超急性期出血可能会出现漏诊。而对于需要快速完成卒中类型判定的急诊室中,首先应该为头颅CT。磁共振还具有其他一些优势,如同时可以联合灌注成像,观察梗死和缺血范围的不匹配,来决定是否行进一步溶栓或介入治疗。CT或磁共振血管评估:无论是头颅CT还是磁共振,均可进行血管评估,尤其发病比较重时,在影像学上可以看到血管的严重狭窄或闭塞。这话总影像是常规CT或磁共振看不到的。长海脑血管病中心目前主要采用头颅CT血管(CTA)进行责任血管判定,可以直接进行头颅CT血管成像检查,判定脑血管病变特点,融合常规和血管成像检查,从CT扫描到血管判定在短短几分钟内即刻观察到卒中类型和对应血管病变影像,从而可以时医生迅速做出对应治疗决策。也有一些医院选择磁共振血管检查,但所用的时间比CT稍长。脑血管造影:脑血管造影是影像学检查的金标准。这种检查类似于心脏造影检查。通过股动脉穿刺,再使用很微细的导管在血管内行走,在病变处使用造影剂然后在X光下观察血管病变特征。对于超急性期卒中,在CTA怀疑血管狭窄或闭塞时需要取栓时,脑血管造影就和治疗是融为一体的。相关要点:1.超急性期卒中,首选头颅CT;2.血管成像可以判定责任血管,和常规CT不一样,3.脑血管造影常和治疗融为一体。本文系李子付医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
缺血性卒中病因:缺血性卒中是指各种原因造成的脑血液循环障碍,尤其是脑血管狭窄或闭塞,随后出现脑组织的缺血坏死,进而出现临床上的症状。这些原因包括动脉粥样硬化性血管狭窄、血管闭塞、血管夹层、烟雾病、房颤、心脏瓣膜病变、心律失常、全身血液系统疾病、血管炎等疾病。并不是所有的脑梗都是动脉出现狭窄或闭塞而引起,脑组织的静脉回流同样可以出现静脉性的梗死,如皮层静脉血栓及颅内静脉窦血栓。临床表现:临床表现主要为FAST。F(Facial)指面部口角歪斜,A(Arm)是指肢体运动障碍,如出现偏瘫、尤其是同侧肢体偏瘫、S(speech)至言语出现障碍,不能言语或言语不流利,甚至感觉出现舌头不灵活。T(Time)是指出现这些症状后需要以最快的时间到医院就诊。除了这些症状,还可以出现感觉异常、单眼或双眼黑矇即突然看不见物体、视物双影、吞咽困难、行走不稳、大小便障碍或昏迷等。这些症状可以是一过性的,也可以进行性加重。在长海脑血管病中心每年可以见到许多其他疾病导致的类似缺血性卒中症状,如低血糖、癫痫中的Todd麻痹等,也会碰到一些非常危险的疾病出现卒中症状,如主动脉夹层,特别是无痛性主动脉夹层更为危险。相关要点:1.卒中表现形式多样,主要为FAST;2.病因多种多样,3.一旦发病,尽快就诊。